SKRINING COVID-19

RS PANTI RAPIH YOGYAKARTA

Mohon isi Form dibawah. Siapkan Hasil pengisian bila diminta oleh petugas
*wajib diisi. Contoh 29 Januari 1980 menjadi 29011980
Tanggal Lahir wajib diisi.
*wajib diisi.
Nama Lengkap wajib diisi.
*wajib diisi.
*wajib diisi.
Alamat KTP wajib diisi.
*wajib diisi.
Alamat Tempat Tinggal wajib diisi.
*wajib diisi.
No HP wajib diisi.
Keterangan/Informasi ini saya buat/berikan secara jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko apapun, termasuk resiko hukum, apabila di kemudian hari terbukti keterangan/informasi yang saya berikan ini tidak benar dan/atau berakibat merugikan atau membahayakan keselamatan fisik atau jiwa orang lain.


Peringatan: Mohon isikan data pada bagian yang berwarna merah.