SKRINING COVID-19
RS PANTI RAPIH YOGYAKARTA
Mohon isi Form dibawah. Siapkan Hasil pengisian bila diminta oleh petugas
A. IDENTITAS
Data Akan Muncul Setelah Memasukkan No RM dan Tanggal Lahir
No RM
Tanggal Lahir
*wajib diisi.
Contoh 29 Januari 1980 menjadi 29011980
Tanggal Lahir wajib diisi.
Cari RM
Nama (Sesuai KTP)
*wajib diisi.
Nama Lengkap wajib diisi.
NIK/No. KTP
*wajib diisi.
Alamat (Sesuai KTP)
*wajib diisi.
Alamat KTP wajib diisi.
Alamat Tempat Tinggal
*wajib diisi.
Alamat Tempat Tinggal wajib diisi.
No HP
*wajib diisi.
No HP wajib diisi.
B. FAKTOR KONTAK DAN PAPARAN
Apakah Anda dan atau orang yang tinggal serumah dengan anda :
1. Kontak Dengan Pasien Covid-19 ?
--- Pilihan ---
Ya
Tidak
2. Batuk/Sesak Nafas Dengan Riwayat Demam Sakit Tenggorokan / Hilang Indera Penciuman / Perasa ?
(Bukan demam & batuk pada anak & Bukan batuk/sesak karena asma,TBC,sakit jantung)
--- Pilihan ---
Ya
Tidak
Catatan dari petugas Skrining (Pasien Tidak Perlu Mengisi)
3. Ke Tempat Umum Atau Menggunakan Transportasi Umum TANPA Masker/APD ?
--- Pilihan ---
Ya
Tidak
4. Rapid Test Reaktif / PCR Swab Positif :
--- Pilihan ---
Ya
Tidak
tgl :
Keterangan/Informasi ini saya buat/berikan secara jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko apapun, termasuk resiko hukum, apabila di kemudian hari terbukti keterangan/informasi yang saya berikan ini tidak benar dan/atau berakibat merugikan atau membahayakan keselamatan fisik atau jiwa orang lain.
Peringatan:
Mohon isikan data pada bagian yang berwarna merah.
