SKRINING COVID-19

RS PANTI RAPIH YOGYAKARTA

Mohon isi Form dibawah. Siapkan Hasil pengisian bila diminta oleh petugas

A. IDENTITAS

Data Akan Muncul Setelah Memasukkan No RM dan Tanggal Lahir

No RM

Tanggal Lahir *wajib diisi. Contoh 29 Januari 1980 menjadi 29011980

Tanggal Lahir wajib diisi.

Nama (Sesuai KTP) *wajib diisi.

Nama Lengkap wajib diisi.

NIK/No. KTP*wajib diisi.

Alamat (Sesuai KTP) *wajib diisi.

Alamat KTP wajib diisi.

Alamat Tempat Tinggal *wajib diisi.

Alamat Tempat Tinggal wajib diisi.

No HP *wajib diisi.

No HP wajib diisi.

B. FAKTOR KONTAK DAN PAPARAN

Apakah Anda dan atau orang yang tinggal serumah dengan anda :

1. Batuk / Sesak nafas / Sakit tenggorokan / Nyeri otot dengan riwayat demam ? (Bukan demam & batuk pada anak & Bukan batuk/sesak karena asma,TBC,sakit jantung)

2. Rapid Test Reaktif / PCR Swab Positif :

3. Apakah Anda Sudah mendapatkan Vaksin Covid-19 ?

4. Kunjungan tempat wisata, restoran, hajatan dalam 14 hari terakhir ?

5. Kontak Dengan Pasien Covid-19 ?

Keterangan/Informasi ini saya buat/berikan secara jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko apapun, termasuk resiko hukum, apabila di kemudian hari terbukti keterangan/informasi yang saya berikan ini tidak benar dan/atau berakibat merugikan atau membahayakan keselamatan fisik atau jiwa orang lain.

Peringatan: Mohon isikan data pada bagian yang berwarna merah.

1.	Menu Daftar Periksa untuk melakukan pendaftaran dengan memilih Klinik atau Dokter. Pendaftaran dokter hanya bisa dilakukan sekali untuk dokter yang sama, tetapi bisa daftar periksa dengan dokter yang berbeda. Jika ingin mengganti hari atau nomor antrian untuk dokter yang sudah dipilih, silahkan melakukan pembatalan periksa terlebih dahulu, selanjutnya pilih dokter yang sama di hari lain.
2.	Menu Konsultasi Online untuk melakukan pendaftaran konsultasi online dengan memilih Klinik atau Dokter. Pendaftaran konsultasi online mulai dibuka H-2 dari jadwal praktek dan maksimal 1 jam sebelum jam konsultasi dimulai.
3.	Menu Jadwal Dokter untuk mengetahui jadwal tetap praktek dokter.
4.	Menu Info Kamar untuk mengetahui ketersediaan kamar rawat inap yang kosong sesuai kelas dan ruang.

RM	:
Nama	:
Alamat	:
HP 1 (WA)	:	-
HP 2	:	-
E-mail	:	-