DAFTAR PASIEN BARU

Nama Lengkap wajib diisi.
*wajib diisi.
Kewarganegaraan wajib diisi.
*wajib diisi.
Tempat Lahir wajib diisi.
*wajib diisi. Contoh. 29-01-1980
Tanggal Lahir wajib diisi.
*wajib diisi.
Jenis Kelamin wajib diisi.
*wajib diisi.
Golongan Darah wajib diisi.
*wajib diisi.
Bahasa wajib diisi.
*wajib diisi.
Nama Ibu Kandung wajib diisi.
*wajib diisi.
Identitas wajib diisi.
*wajib diisi.
No. Identitas wajib diisi.
*wajib diisi.
Pendidikan wajib diisi.
*wajib diisi.
Status Perkawinan wajib diisi.
*wajib diisi.
Agama wajib diisi.
*wajib dipilih.
Pekerjaan wajib dipilih.
*wajib diisi.
Hambatan Mobilisasi wajib diisi.
*wajib diisi.
Hambatan Komunikasi wajib diisi.
*wajib diisi.
Alamat KTP wajib diisi.
*wajib.
RT (KTP) wajib diisi.
*wajib diisi.
Propinsi (KTP) wajib diisi.
*wajib diisi.
Kabupaten/kota (KTP) wajib diisi.
*wajib diisi.
Kecamatan (KTP) wajib diisi.
*wajib diisi.
Kelurahan/Desa (KTP) wajib diisi.
*wajib diisi.
Alamat Tempat Tinggal wajib diisi.
*wajib.
RT wajib diisi.
*wajib diisi.
Propinsi wajib diisi.
*wajib diisi.
Kabupaten/kota wajib diisi.
*wajib diisi.
Kecamatan wajib diisi.
*wajib diisi.
Kelurahan/Desa wajib diisi.
*wajib diisi. Semua info rs akan terkirim di nomor ini.
Nomor HP (WhatsApp) wajib diisi.
Contoh. example@gmail.com
*wajib diisi.
*wajib diisi.
*wajib diisi.
Nama penanggung wajib diisi.
*wajib diisi.
Nomor HP Penanggung wajib diisi.
*wajib dipilih.
Pekerjaan Penanggung wajib dipilih.
Contoh. 29-01-1980
*wajib diisi.
Alamat Penanggung wajib diisi.


*wajib dicentang.
Tanda Tangan wajib di isi dan klik OKE.


Peringatan: Mohon isikan data pada bagian yang berwarna merah.