Registro

Data yang saya / pendaftar isi adalah data yang benar dan atau sesuai identitas yang berlaku.

Telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di RS panti Rapih dengan media leaflet.

Bersedia memberikan data dengan benar dan menerimapendidikan kesehatan untuk pasien/keluarga.

Bersedia dan setuju untuk dilakukan pemeriksaan, penegakan diagnosa, perawatan, pengobatan, dan / atau tindakan medis kepada pasien rawat jalan/ rawat darurat di RS Panti Rapih oleh dokter IGD/Umum/Spesialis/Dokter Gigi/Spesialis Gigi, dan tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.

Apabila instansi/asuransi kesehatan pemerintah/swasta tempat saya bekerja menanggung pembiayaan kesehatan saya, saya memberi wewenang kepada RS Panti Rapih untuk memberi tagihan atas semua pelayanan serta tindakan medis yang diberikan, termasuk mengeluarkan informasi medis dan fotokopi hasil pemeriksaan saya apabila dibutuhkan dalam proses klaim sesuai prosedur rumah sakit.

Bertanggung jawab atas keamanan barang - barang berharga milik pasien/ keluarga selama berada di lingkungan rumah sakit.

Apabila tindakan dan pelayanan kesehatan tersebut tidak sesuai dengan nilai dan keyakinan yang saya anut, saya dapat menolak setelah memahami segala resiko yang sudah dijelaskan oleh dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain dengan mengisi formulir penolakan tindakan.

Apabila pasien dalam kondisi tidak sadar/ mengalami gangguan jiwa/ belum cukup umur (bayi atau anak), maka pasien/keluarga menunjuk orang yang diberi kuasa untuk menerima informasi media dan memberikan persetujuan tindakan medis yaitu:

Nama

*wajib diisi.

Hub. Keluarga

Orang Tua

Suami

Istri

Anak

Lain-lain

*wajib diisi.

Pasien/keluarga

membutuhkan

tidak membutuhkan

privasi khusus kepada pasien / keluarga dalam pengambilan keputusan pemberian terapi, tindakan medis, dan tindakan keperawatan, dalam rangka menghargai keyakinan atau sesuai dengan nilai budaya, agama, dan kepercayaan yang diyakini pasien yaitu berupa: contoh: tidak boleh transfusi, pemasangan prothesa, dll

Bila saya menggunakan jaminan BPJS saya menyetujui :
a. Penggunaan obat generic/ formularium nasional atau obat-obat yang ada dalam formularium RS.
b. Apabila dalam pengobatan periode ini saya menolak menggunakan obat generik atau menginginkan obat yang tidak ada dalam fornas/ formularium RS atau tidak sesuai prosedur pelayanan pasien BPJS, maka saya bersedia mengubah cara pembayaran saya menjadi biaya sendiri tidak menggunakan jaminan BPJS.

DAFTAR PASIEN BARU