DAFTAR PASIEN BARU
Nama Lengkap Pasien
sesuai KTP/SIM/Passport
Nama Lengkap wajib diisi.
Kewarganegaraan
*wajib diisi.
WNI
WNA
Kewarganegaraan wajib diisi.
Tempat Lahir
*wajib diisi.
--- Pilih Kota ---
Tempat Lahir wajib diisi.
Tanggal Lahir
*wajib diisi.
Contoh. 29-01-1980
Tanggal Lahir wajib diisi.
Jenis Kelamin
*wajib diisi.
Laki-Laki
Perempuan
Jenis Kelamin wajib diisi.
Golongan Darah
*wajib diisi.
--- Pilih Golongan Darah ---
-
AB
A
B
O
Golongan Darah wajib diisi.
Bahasa yang digunakan
*wajib diisi.
Bahasa Indonesia
Bahasa Asing
Bahasa wajib diisi.
Nama Ibu Kandung
*wajib diisi.
Nama Ibu Kandung wajib diisi.
Identitas
*wajib diisi.
--- Pilih Identitas ---
KTP
SIM
Paspor
Identitas wajib diisi.
No. Identitas
*wajib diisi.
No. Identitas wajib diisi.
Pendidikan
*wajib diisi.
--- Pilih Pendidikan ---
Belum-Tidak Sekolah
TK
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Pendidikan wajib diisi.
Status perkawinan
*wajib diisi.
--- Pilih Status Perkawinan ---
Kawin
Belum Kawin
Tidak Kawin
Cerai
Janda
Duda
Status Perkawinan wajib diisi.
Agama
*wajib diisi.
--- Pilih Agama ---
Islam
Budha
Hindu
Katolik
Konghucu
Kristen
Lain-lain
Agama wajib diisi.
Pekerjaan
*wajib dipilih.
--- Pilih Pekerjaan ---
PNS
BUMD/BUMN
POLRI
TNI
Pelajar
Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Swasta
Wiraswasta
Pekerja lepas
Pensiunan
Biarawan/wati
Lain-lain
Pekerjaan wajib dipilih.
Hambatan Mobilisasi
*wajib diisi.
Jalan sendiri
Dengan tongkat/kruk/walker
Dengan tempat tidur dorong
Dengan kursi roda
Lain-lain
Hambatan Mobilisasi wajib diisi.
Hambatan Komunikasi
*wajib diisi.
Tidak ada
Tuna rungu
Tuna grahita
Tuna netra
Tuna wicara
Lain-lain
Hambatan Komunikasi wajib diisi.
Alamat (Sesuai KTP)
*wajib diisi.
Alamat KTP wajib diisi.
RT
*wajib.
RT (KTP) wajib diisi.
RW
Propinsi
*wajib diisi.
--- Pilih Propinsi ---
Propinsi (KTP) wajib diisi.
Kabupaten/kota
*wajib diisi.
--- Pilih Kabupaten ---
Kabupaten/kota (KTP) wajib diisi.
Kecamatan
*wajib diisi.
--- Pilih Kecamatan ---
Kecamatan (KTP) wajib diisi.
Kelurahan/Desa
*wajib diisi.
--- Pilih Kelurahan ---
Kelurahan/Desa (KTP) wajib diisi.
Alamat tempat tinggal sesuai dengan KTP
Alamat Tempat Tinggal
*wajib diisi.
Alamat Tempat Tinggal wajib diisi.
RT
*wajib.
RT wajib diisi.
RW
Propinsi
*wajib diisi.
--- Pilih Propinsi ---
Propinsi wajib diisi.
Kabupaten/kota
*wajib diisi.
--- Pilih Kabupaten ---
Kabupaten/kota wajib diisi.
Kecamatan
*wajib diisi.
--- Pilih Kecamatan ---
Kecamatan wajib diisi.
Kelurahan/Desa
*wajib diisi.
--- Pilih Kelurahan ---
Kelurahan/Desa wajib diisi.
Nomor HP (WhatsApp)
*wajib diisi.
Semua info rs akan terkirim di nomor ini.
Nomor HP (WhatsApp) wajib diisi.
Telepon Rumah
E-mail
Contoh. example@gmail.com
Cara Pembayaran
*wajib diisi.
Bayar sendiri
Asuransi
Instansi
BPJS
Reimbursement
(Asuransi/Instansi tidak ada kerja sama)
Penanggung Jawab Pasien
*wajib diisi.
Sebagai :
Orang Tua
Suami
Istri
Anak
Lain-lain
Nama Penanggung
*wajib diisi.
Nama penanggung wajib diisi.
Nomor HP Penanggung
*wajib diisi.
Nomor HP Penanggung wajib diisi.
Pekerjaan Penanggung
*wajib dipilih.
--- Pilih Pekerjaan ---
PNS
BUMD/BUMN
POLRI
TNI
Pelajar
Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Swasta
Wiraswasta
Pekerja lepas
Pensiunan
Biarawan/wati
Lain-lain
Pekerjaan Penanggung wajib dipilih.
Tanggal Lahir Penanggung
Contoh. 29-01-1980
Alamat penanggung sesuai dengan diatas (SDA)
Alamat Penanggung
*wajib diisi.
Alamat Penanggung wajib diisi.
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan identitas pendaftar menyatakan:
*wajib dicentang.
Data yang saya / pendaftar isi adalah data yang benar dan atau sesuai identitas yang berlaku.
Telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di RS panti Rapih dengan media leaflet.
Bersedia memberikan data dengan benar dan menerimapendidikan kesehatan untuk pasien/keluarga.
Bersedia dan setuju untuk dilakukan pemeriksaan, penegakan diagnosa, perawatan, pengobatan, dan / atau tindakan medis kepada pasien rawat jalan/ rawat darurat di RS Panti Rapih oleh dokter IGD/Umum/Spesialis/Dokter Gigi/Spesialis Gigi, dan tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.
Apabila instansi/asuransi kesehatan pemerintah/swasta tempat saya bekerja menanggung pembiayaan kesehatan saya, saya memberi wewenang kepada RS Panti Rapih untuk memberi tagihan atas semua pelayanan serta tindakan medis yang diberikan, termasuk mengeluarkan informasi medis dan fotokopi hasil pemeriksaan saya apabila dibutuhkan dalam proses klaim sesuai prosedur rumah sakit.
Bertanggung jawab atas keamanan barang - barang berharga milik pasien/ keluarga selama berada di lingkungan rumah sakit.
Apabila tindakan dan pelayanan kesehatan tersebut tidak sesuai dengan nilai dan keyakinan yang saya anut, saya dapat menolak setelah memahami segala resiko yang sudah dijelaskan oleh dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain dengan mengisi formulir penolakan tindakan.
Apabila pasien dalam kondisi tidak sadar/ mengalami gangguan jiwa/ belum cukup umur (bayi atau anak), maka pasien/keluarga menunjuk orang yang diberi kuasa untuk menerima informasi media dan memberikan persetujuan tindakan medis yaitu:
Nama
*wajib diisi.
Hub. Keluarga
Orang Tua
Suami
Istri
Anak
Lain-lain
*wajib diisi.
Pasien/keluarga
membutuhkan
tidak membutuhkan
privasi khusus kepada pasien / keluarga dalam pengambilan keputusan pemberian terapi, tindakan medis, dan tindakan keperawatan, dalam rangka menghargai keyakinan atau sesuai dengan nilai budaya, agama, dan kepercayaan yang diyakini pasien yaitu berupa:
contoh: tidak boleh transfusi, pemasangan prothesa, dll
Bila saya menggunakan jaminan BPJS saya menyetujui :
a. Penggunaan obat generic/ formularium nasional atau obat-obat yang ada dalam formularium RS.
b. Apabila dalam pengobatan periode ini saya menolak menggunakan obat generik atau menginginkan obat yang tidak ada dalam fornas/ formularium RS atau tidak sesuai prosedur pelayanan pasien BPJS, maka saya bersedia mengubah cara pembayaran saya menjadi biaya sendiri tidak menggunakan jaminan BPJS.
Tanda Tangan wajib di isi dan klik OKE.
Peringatan:
Mohon isikan data pada bagian yang berwarna merah.